包括医療費算定に用いる標準病名マスタの補修に関する質問主意書

包括医療費の算定のために用いられる標準病名マスタは、ＩＣＤ１０コード（二〇〇三年版）に準拠しているとされ、これにより診療報酬請求が行われている病院が全国に多数存在する。

しかしながら、標準病名マスタには、ＩＣＤ１０コードの二重分類方式が徹底しておらず、中にはそもそもコード（症状発現コード）が与えられていない症状すら見受けられる。この点について、行政刷新会議ライフイノベーションワーキンググループや中医協診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会の席上でも指摘され、日本医師会からもコードの不備について問題提起されているものの、いまだ抜本的な修正がなされていない。

コードに不備があることは、担当医師が病院のシステムに入力する際に誤ったコードが入力される可能性が高いことを意味している。そのため、中には不適切な診療報酬請求に結び付いている可能性も否定できず、それは不適正な医療費の支出に結び付きうる。

よって以下質問する。

一　標準病名マスタにおいて、ＩＣＤ１０コードの二重分類方式の不徹底について、どのように認識しているか。また、不徹底に伴うミスが発見された場合、訂正する仕組みは整っているか。

二　厚生労働省は、担当医師の入力にあたっては標準病名マスタのコードによることなく、ＩＣＤ１０の「分類提要第二巻」を逐一参照するよう注意を促しているが、現場からは現実的ではないとの声も上がっている。どの程度浸透していると認識しているか。

三　診療情報管理士が病院ごとに配置されているが、指摘したようなＩＣＤ１０コードの不備に対してどのような対応を行っていると認識しているか。

四　ＩＣＤ１０コードの二重分類方式の不徹底は、例えば、症状発現コードの不備の場合に基礎疾患コードに基づく包括医療費請求がなされてしまうように、不適正な医療費の支出に結び付く可能性がある。これによる過大請求及び過少請求の総額はいくらぐらいになると考えるか。それが不明であれば、調査すべきと考えるが如何か。

右質問する。

一について

お尋ねの「ＩＣＤ１０コードの二重分類方式の不徹底」及び「不徹底に伴うミス」の意味するところが必ずしも明らかではないため、お尋ねについてお答えすることは困難である。

二について

診療報酬の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第五十九号）第一号ただし書に規定する厚生労働大臣が指定する病院の病棟に入院している者を対象とする診断群分類に基づく診療報酬の包括評価制度（以下「ＤＰＣ制度」という。）における診断群分類区分の適用（以下「コーディング」という。）については、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」（平成二十六年三月十九日付け保医発〇三一九第四号厚生労働省保険局医療課長通知）等に基づき、主治医が「疾病及び関連保健問題の国際統計分類ＩＣＤ−１０　二〇〇三年版準拠」（以下「ＩＣＤ−１０」という。）からコードを選択することとしているが、その際、ＩＣＤ−１０の解釈については「疾病、傷病および死因統計分類提要　ＩＣＤ−１０（二〇〇三年版）準拠」第二巻（以下「ＩＣＤ−１０第二巻」という。）を参照することを求めており、御指摘の「標準病名マスタ」を使用する場合においても、ＩＣＤ−１０第二巻の記載内容を優先することを求めている。このようなコーディングに係る留意点については、地方厚生局（地方厚生支局を含む。）及び都道府県等を通じて各医療機関へ周知していることから、ＤＰＣ制度における診療報酬の請求において周知されているものと認識している。

三について

御指摘の「診療情報管理士が病院ごとに配置されている」及び「ＩＣＤ１０コードの不備」の意味するところが必ずしも明らかではないため、お尋ねについてお答えすることは困難である。

四について

御指摘の「ＩＣＤ１０コードの二重分類方式の不徹底」の意味するところが必ずしも明らかではないため、お尋ねについてお答えすることは困難である。なお、ＩＣＤ−１０において二つのコードを選択することとなった場合のコーディングは、医療資源を最も投入した傷病名に基づきコーディングを行うことを求めていることから、「不適正な医療費の支出に結び付く可能性がある」との御指摘は当たらず、また、お尋ねの「過大請求及び過少請求の総額」についてお答えすることは困難である。