介護保険の不正受給をチェックするシステムに関する質問主意書

加齢による心身の疾病などで介護や支援が必要になった人が、その能力に応じて自立した日常生活を営むために必要な保健医療サービス・福祉サービスを受けられるよう、国民の共同連帯による介護保険制度を設け、介護保険料の徴収、給付の条件や給付サービスなどの詳細を定めた介護保険法は、平成九年に成立し、平成十二年に施行された。現在、多くの高齢者等が、介護保険法によるサービスの提供を受けているところであり、在宅サービスを中心に急速に利用の拡大が図られ、事業所の参入も増加しているところである。

実際に要介護状態で、介護保険法の在宅サービスを利用している方から、次のような相談を受けた。身体介護でヘルパーによるサービスを利用していたが、介護中に転落等の事故が発生し、それ以降、移送サービスのみの利用に変更した。しかしながら、六年間にわたって、身体介護サービスを受けていたことになっており、それに応じた請求もなされていたようである。市役所から送られてくる請求書にも詳細な記載が無く、内容のチェックが出来ないまま六年間が経過していた。

相談者は、次のことを特に訴えられた。①不正受給の体を成しているのではないかと県、市及び社会福祉事務所を訪ね歩いたが、たらい回しにされ、結局はどこも話を聞いてくれなかった。②社会福祉事務所の担当者からは、サービスの利用状況の確認は、人手が無くて出来ていないと言われた。③市を訪れた時に担当課長からは、移送のみでは介護保険は使えないと言われたが、長年移送サービスと思い一割の負担金を支払っていた。④以前、訪問等で不正受給をした施設のことが、新聞記事にあったため、自分のケースも不安になった。不正受給をしている悪意のある施設は、公開して欲しい、⑤社会保障のために消費税増税がなされるが、その前に無駄や不正を正して欲しいと強く訴えられた。

そこで、以下のとおり質問する。

一　介護保険法による事業所の立入り調査やケアプラン、ケア内容等は、どこが責任を持って指導監査するのかを示されたい。

二　サービスの利用状況が、実際の内容と相違ないか確認するシステムは、どのように構築されているのかを示されたい。

三　サービスの利用状況を利用者側からも相違ないかチェックできるシステムとして、どのようなことがあるのかを示されたい。

四　介護保険法に関わる不正請求について、年間にどれくらいの事業所が判明し、指導を行っているのか、その件数と内容を示されたい。

五　介護保険法に関わる不正請求について、今後の対応策をどのように考えているのか政府の見解を示されたい。

右質問する。

一について

介護サービス事業者等に対する指導監督については、介護保険法（平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。）の規定に基づき、都道府県又は市町村（特別区を含む。以下同じ。）が行うこととなっている。

二について

介護サービス事業者が介護報酬の請求に当たり介護サービスの利用者（以下「利用者」という。）に対して提供したとする介護サービスの内容（以下「サービス提供状況」という。）と利用者が実際に受けた介護サービスの内容とが異なるとの通報、苦情、相談等に基づく情報等により、介護報酬の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合には、法の規定に基づき、都道府県等又は市町村（以下「都道府県等」という。）が、当該介護サービス事業者等に対する実地検査等を行うことにより事実関係を把握し、不正な請求が認められた場合には、当該介護サービス事業者の指定の取消等を行うことができることとなっている。

三について

サービス提供状況については、利用者は、市町村に対して、確認することが可能であり、指定居宅サービス等に係るサービス提供状況については、利用者は、指定居宅介護支援事業所等の介護支援専門員等に対しても、確認することが可能である。

なお、厚生労働省としては、介護給付等に要する費用の適正化のための事業等として、市町村が利用者又は家族に対して介護サービスの費用等に係る通知を行う介護給付費通知の実施を推進しており、利用者は、介護給付費通知によっても、サービス提供状況を確認することが可能である。

四について

厚生労働省としては、都道府県等が行った実地検査等の件数については把握していないが、介護報酬の不正な請求が認められ、法の規定に基づき、介護サービス事業者の指定の取消等が行われた件数については、平成二十三年度において四十四件であり、その内容としては、例えば、実際には提供していない訪問介護について、訪問介護を提供したとする記録を作成し、介護報酬を請求した事例等があると承知している。

五について

厚生労働省としては、都道府県等に対して、介護報酬の不正な請求を未然に防止する等の観点から、介護サービス事業者等に対する実地指導及び集団指導を通じて、介護報酬の請求等に関する事項を周知徹底させることや、通報、苦情、相談等に基づく情報により、介護報酬の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合には、介護サービス事業者に対する実地検査等を行うことにより事実関係を把握し、不正な請求が認められた場合には、当該介護サービス事業者の指定の取消等の厳正な対応を行うことを求めるとともに、こうした対応の周知徹底を図るため、毎年度、都道府県、指定都市及び中核市の担当職員を対象とした研修を実施している。同省としては、こうした取組により、介護報酬の不正な請求の防止及び不正な請求を行った介護サービス事業者等に対する厳正な対応に努めてまいりたい。