診療報酬請求の適正を図るために行われている監査と個別指導に関する質問主意書

現在医療機関に対する保険請求上のチェックシステムに、「監査」と「個別指導」がある。これら監査の結果、医療機関の誤請求、あるいは過剰診療、不正請求などの発覚によって、被保険者への返還の必要が生じた場合、その返還システムに相違がある。前者では返還システムが通達によって明らかになっており、その通達どおり返還が行われておれば問題はない。一方後者ではこのシステムが存在しない。この為、被保険者は本来返還されるべき金額が返還されていない。又、レセプトが減額査定された場合の被保険者への返還についても、システム化されていない。これらについて伺いたい。

一　平成十二年度の「監査」によって、被保険者に返還すべきとされた政府管掌保険、国民健康保険、組合健康保険別の、件数及び金額、実際の返還件数について明らかにし、その結果が妥当であったと考えるかどうかを述べよ。又、平成十二年度において被保険者に返還すべく「通知」をしていない保険者があれば、保険者名を明らかにせよ。

二　「個別指導」によって被保険者（患者）への過払い分が明らかになった場合、患者がそれを知る方法、国民が過払い分の返還を求める方法について明らかにせよ。

三　「個別指導」に関して、被保険者に返還されるべきルールを厚生労働省は、いつ頃までに、どのような方向で検討するのか明らかにせよ。

四　被保険者（患者）が自分のレセプトを見て減額査定されていた場合、「医療機関で過払いの返還を受けるまでのルール・システム作りに着手する」と、四年前の厚生省は国会答弁した。その後の進捗状況を明らかにせよ。

五　被保険者（患者）の自己負担分に一万円以上の過払いが生じた場合、保険者から被保険者へ通知するとしたシステムは、保険者間の話し合いでルール化したもののようであるが、これについて厚生労働省はどのように評価しているのか。又、平成十、十一、十二年度における通知件数を政府管掌保険、国民保険、組合保険別に明らかにせよ。更にこれらは、それぞれその年度の全レセプト件数に対して何％であるのかも明らかにし、これらの結果の妥当性について政府の見解を述べよ。

右質問する。

一について

保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）に対する監査に伴い、保険医療機関等から政府管掌健康保険、国民健康保険又は組合管掌健康保険の被保険者等に返還されるべき一部負担金等（以下「過払金」という。）に係る診療報酬明細書等の件数、過払金の総額及び保険医療機関等が既に被保険者等に返還した過払金に係る診療報酬明細書等の件数については、いずれも把握していない。

また、過払金が存在することが明らかになった場合において、各保険者が被保険者に対してその旨を通知しているか否かについても把握していない。

なお、平成十二年度に実施した監査において明らかとなったこれらの医療保険制度における不正又は不当な請求に係る診療報酬明細書等の件数は八万九千八十四件であり、保険医療機関等から保険者に返還されるべき額は二十億六千二百四十二万三千七百四十一円である。

二及び三について

保険医療機関等に対する個別指導を契機として明らかとなった過払金については、民法（明治二十九年法律第八十九号）第七百三条等に基づき、保険医療機関等から被保険者等に返還されるべきものである。

地方社会保険事務局等は各保険者に対して、個別指導を受けた保険医療機関等から保険者に返還されるべき額を受診者別に通知することとしているが、その後の被保険者に対する通知については、各保険者の判断により行われることが適当であると考えている。

四について

審査支払機関が行う診療報酬請求書の審査により保険医療機関等の請求額が減額査定された場合の過払金については、民法第七百三条等に基づき保険医療機関等から被保険者等に返還されるべきものであるが、個々の事案ごとに減額査定の原因等も考慮して返還額を把握する必要があることから、現在のところ、一律に処理する仕組みを設けることは困難であると考えている。

五について

昭和六十年に、国民健康保険中央会、健康保険組合連合会等で構成される保険者連絡協議会において、審査支払機関が行う診療報酬請求書の審査により保険医療機関等の請求額が減額査定された場合、事務量等を考慮して、その減額に係る一部負担金等の額が一万円以上である診療報酬明細書等については被保険者への通知を行うことが取り決められたと承知しており、政府管掌健康保険においても、この取扱いと同様に減額に係る一部負担金等の額が一万円以上の診療報酬明細書等について被保険者への通知を行っているところである。

政府管掌健康保険、国民健康保険を行う市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合による被保険者への通知の件数及び当該件数のすべての診療報酬明細書等の件数に対する割合については別表のとおりであるが、健康保険組合によるものについては把握していない。

このような被保険者への通知については、各保険者が事務量等を考慮して自主的に判断して行うことが適当であると考えており、このような取扱いを尊重してまいりたい。