患者さんへの払いすぎ医療費返還に関する質問主意書

平成十四年七月二十二日、衆議院決算行政監視委員会第三分科会において、坂口厚生労働大臣にレセプトの不正・不当請求に関して質疑をした。これに関連してお尋ねする。

一　まず社保、国保あわせて、過剰と判断されて減額されたレセプトの金額及びレセプト数は、過去五年間、年ごとにトータルいくらか。

二　一で減額されたレセプト数のうち、窓口負担で一部を支払った患者さん、及び被保険者への減額の事実の通知は、何件、いくら（医療費減額自己負担分）されたか。過去五年、年ごとにお示し願いたい。

三　一で減額されたレセプトすべてに関して、なぜ被保険者に通知をしないのか。

四　一で減額されたレセプトのうち、被保険者に医療費減額自己負担分が戻ったケースはあるのか。過去五年ごとにその件数と戻った金額をお示し願いたい。

五　一で減額されても、被保険者に、戻らなかった医療費減額自己負担分はいくらか。過去五年ごとにレセプトの件数と合計金額をお示し願いたい。

右質問する。

一について

平成九年度から平成十三年度までの各年度において、社会保険診療報酬支払基金が行った診療報酬請求書の審査により保険医療機関等からの請求が減額査定された件数及び査定金額（療養の給付等に要する費用について減額査定された金額をいう。以下同じ。）は、別表第一のとおりである。

また、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）が行う診療報酬請求書の審査により保険医療機関等からの請求が減額査定された件数及び査定金額については、厚生労働省が定期的にすべての減額査定について報告を受ける仕組みを採っていないが、今般、全都道府県の国保連に対して平成十三年度の減額査定の状況に関する調査を実施したところ、減額査定の件数は約九百九十万件であり、査定金額は約五百四十億円であった。なお、今年度に国保連の事業状況報告書の報告事項を見直すこととしており、すべての減額査定の件数及び査定金額について把握できるようにしたいと考えている。

二について

平成九年度から平成十三年度までの各年度において、審査支払機関が行った診療報酬請求書の審査により保険医療機関等からの請求が減額査定された場合に被保険者への通知が行われた件数は、保険者が政府、国民健康保険を行う市町村（特別区を含む。以下同じ。）及び国民健康保険組合であるものについては別表第二のとおりであるが、保険者が健康保険組合であるものについては把握していない。また、減額査定に係る被保険者等の一部負担金等の額については、把握していない。

三について

昭和六十年に、国民健康保険中央会、健康保険組合連合会等で構成される保険者連絡協議会において、審査支払機関が行った診療報酬請求書の審査による保険医療機関等からの請求の減額査定に係る一部負担金等の額が一万円以上であるときは被保険者への通知を行うことが取り決められており、この取決めを踏まえ、各保険者が事務量等を考慮して自主的に被保険者への通知を行っているところである。

また、政府管掌健康保険においても、この取決めを踏まえ、減額査定に係る一部負担金等の額が一万円以上であるときに被保険者への通知を行っているところである。

四及び五について

審査支払機関が行った診療報酬請求書の審査により保険医療機関等からの請求が減額査定された場合における一部負担金等の被保険者等に対する返還の状況については、把握していない。