診療報酬の不正受給への地方厚生局の対応に関する質問主意書

一　医師又は医療機関等から、診療報酬の不正等の疑いのある受給の通報を、厚生労働省が受けてから、３年以上経過したにも関わらず、結論が出ていない案件は全国に何件あるか。また、その理由は。不適切に放置されていた件数もお示し願いたい。

二　医師又は医療機関等から、診療報酬の不正等の疑いのある受給の通報を、厚生労働省が受けてから、２年以上経過したにも関わらず、結論が出ていない案件は全国に何件あるか。また、その理由は。不適切に放置されていた件数もお示し願いたい。

三　医療機関等が診療報酬を不正受給したとされた場合、不正分を返還しなければならない。その返還方法には、どのような手法があるのか、すべてお示し願いたい。また、それぞれの時効は何年かお示し願いたい。最も多く取られる返還方法はどの方法か、多い方法順にお示し願いたい。

四　医療機関等が診療報酬を不正受給したとされた場合、不正分を返還しなければならない。その返還方法のうち、社会保険診療報酬支払基金（以下、基金）に返還する場合の控除返還という方法は、時効があるのか否か。また、請求を出し直すやり方で正しい請求に基づき実質的な返還をする場合は、時効があるのか否か。これまで後者の手法で返還されたケースは、近畿厚生局では何件、いくらあったのか。また全国では何件、いくらあったか。

五　医療機関等が診療報酬を不正受給したとされた場合、不正分を返還しなければならない。その返還方法のうち、国保連に返還する場合の控除返還という方法は、時効があるのか否か。また、請求を出し直すやり方で正しい請求に基づき実質的な返還をする場合は、時効があるのか否か。これまで後者の手法で返還されたケースは、近畿厚生局では何件、いくらあったのか。また全国では何件、いくらあったか。

六　淀川キリスト教病院が、基金に返還を申し出たとき、基金からは、３年の時効を過ぎたので、返還できない旨の回答があったと聞く。これは事実か。事実だとすれば、どのような意味か。また、３年の時効の無い、返還の方法（控除返還）や保険者への直接返還があるにもかかわらず、そのアドバイスをしなかったのはなぜか。

七　淀川キリスト教病院が、基金に返還を申し出たとき、基金からは、３年の時効を過ぎたので、返還できない旨の回答があったと聞く。この内容を近畿厚生局に報告すると、また、連絡すると、言われ、その後、返還についてのアドバイスが無かったと聞くが、これは事実か。事実だとすれば、どのような意味か。事実とすれば問題と考えるか。また、３年の時効の無い、返還の方法（控除返還）や保険者への直接返還があるにもかかわらず、近畿厚生局が、そのアドバイスをしなかったのはなぜか。

八　全国で、前項の事例のように、基金に３年の時効が過ぎたため、返還を拒否され、返還できずにいるケースは、全国で何件、いくらあるか。これは問題と考えるか。是正措置を、今後、どのようにするのか。

質問番号ごとに、具体的にご回答をいただきたい。

右質問する。

一及び二について

お尋ねについては、その調査に膨大な時間を要することから、お答えすることは困難である。

三から五までについて

お尋ねの診療報酬の返還方法については、政府が承知している範囲内では、�@保険医療機関等が、誤りのあった診療報酬請求を撤回し、改めて正しい内容の診療報酬請求を審査支払機関に対して行う方法、�A保険医療機関等の同意の下に審査支払機関が返還分を今後支払われる診療報酬と相殺する方法及び�B保険者からの不当利得返還請求を受けて保険医療機関等が返還する方法がある。

また、お尋ねの時効については、�@について、保険医療機関等が有する診療報酬請求権の時効は、三年、�Aについて、保険医療機関等が時効の利益を放棄するものである、�Bについて、保険者が保険医療機関等に対して有する不当利得返還請求権の時効は、十年である。

なお、これらの返還方法ごとの件数は把握していないため、お尋ねの最も多く採られる返還方法をお示しすることは困難である。

六について

お尋ねの社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）の対応については、政府としては、事実関係を把握していない。

七について

厚生労働省近畿厚生局からは、御指摘の淀川キリスト教病院からの報告を受けた後、同病院へ連絡を行っておらず、これは、同局と同病院との間で十分な意思疎通が行われなかったことによるものと考えている。

八について

政府としては、お尋ねの件数について把握しておらず、お尋ねについて、お答えすることは困難である。

なお、政府としては、今後は、診療報酬の返還方法について、保険医療機関等に対し、的確な助言が行えるよう、厚生労働省地方厚生局や基金等に対して周知徹底を図ってまいりたい。