歯科診療報酬の算定基準に関する質問主意書

歯科診療報酬の算定要件の解釈については、全国統一のルールで行われているものであり、具体的事案においても、その趣旨を踏まえた適用がなされるべきであるが、一部地域における実際の運用で異なった取り扱いがなされている可能性がある。

従って、次の事項について質問する。

一　神奈川県の歯科診療報酬請求審査には「神奈川ルール」という他都道府県には存在しない厳しい審査上の基準が存在していることにつき、平成十九年五月十日の参議院厚生労働委員会において水田邦雄保険局長が政府参考人として答弁しているが、厚生労働省として平成二十年一月九日までに当該ルールを認識したことはなかったのか。

また、各都道府県における運用状況を調査し、指導を行ったことがあるか。

二　仮に「神奈川ルール」を認識していたのであれば、全国統一のルールの趣旨に沿うよう指導を行ったことがあるか。

三　各歯科医院からの報酬請求を審査する際に、報酬として認められないと判断した部分の金額を相殺等によって精算するにあたって、一度にまとめて当月に支払われる診療報酬額と相殺するのではなく、分割して相殺するなど、歯科医院の経営に考慮した方法で報酬額の調整を行うよう指導しているか。

四　歯科診療にあたっては、各歯科医師が最善と思慮する治療方針にしたがって診療がなされるべきである。報酬請求の際に、複数の治療方法のうち、特定の方法以外には診療報酬を認めないなど、明確な合理的理由なしに、認められるべき裁量範囲を実質的に制限し、治療方法を制約するような行為は、診療に萎縮的効果を与え、ひいては国民の健康福祉に悪影響を及ぼすものではないかと考えるが、このような行為が行われていることを認識しているか。行われていることを認識しているのであれば、指導等を行っているか。

右質問する。

一及び二について

厚生労働省としては、御指摘の歯科診療報酬に係る神奈川県固有の審査基準（以下「神奈川基準」という。）については、神奈川社会保険事務局及び審査支払機関に対して指導を行い、平成十八年九月に撤回させている。

また、厚生労働省としては、各都道府県における審査支払機関の具体的な審査の状況についての調査は行っていないが、各都道府県における審査支払機関の審査担当者が集まる会議において、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和三十二年厚生省令第十五号）、診療報酬の算定方法（平成十八年厚生労働省告示第九十二号）等を踏まえた適切な審査の徹底について指導するなどの取組を行っている。

三について

厚生労働省としては、お尋ねのような指導は行っていない。

四について

厚生労働省としては、審査支払機関においては、保険医療機関及び保険医療養担当規則、診療報酬の算定方法等を踏まえた適切な審査が行われているものと考えており、御指摘のような行為が行われているとは承知していない。