宇和島徳洲会病院の診療報酬不正請求問題に関する質問主意書

平成二十年二月四日、愛媛社会保険事務局による宇和島徳洲会病院に対する聴聞通知書（媛社局文発二一一号）に関連して質問する。

一　別紙「不利益処分の原因となる事実」の（不正請求）の「８．自院で治療のため摘出された腎臓であり、他の病院から提供されたものではないにも拘らず、虚偽の内容を診療報酬明細書に記載し診療報酬を不正に請求していた。」、「９．病気腎の治療のために摘出した腎臓を他の患者に移植術を行い、これを診療報酬点数表上の生体腎による同種腎移植術を実施したものとして、診療報酬を不正に請求していた。」と、診療報酬不正請求が行われたと指摘しているが、その後政府はこれらの不正請求分の返還を求めたか。

二　まだ返還されていないとすれば、その理由及び現状を明らかにされたい。

三　今般の宇和島徳洲会病院のような診療報酬請求の不正が横行することにより、移植医療の信頼性が損なわれかねない。政府として何らかの対策を講じる必要があると考えるが、政府の方針如何。

右質問する。

一及び二について

個別の保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）に対する監査の内容については、これを公にすることにより当該保険医療機関等の権利その他正当な利益を害するおそれがあることから、お答えを差し控えたい。

三について

診療報酬の不正な請求は、医療保険制度の健全な運営を損なうものと考えている。そのため、政府としては、不正な請求が行われないよう、審査支払機関による診療報酬明細書の審査の充実を図り、保険医療機関等に対する指導を実施している。また、不正な請求が疑われる事例については、保険医療機関等に対して監査を実施し、不正な請求の事実が確認された場合は、事案の内容により保険医療機関等の指定の取消し（以下「取消処分」という。）等を行い、当該保険医療機関等が保険者に対して返還すべき金額等を当該保険者に通知する等の措置を講ずるとともに、取消処分については、公示している。

今後とも、診療報酬の不正な請求については、厳正に対処していきたい。