平成四年四月の診療報酬改定に関する質問主意書

政府は、医療法改正に先立って、本年四月一日付で診療報酬の改定を行い、改定枠五・〇％、内訳を医科五・四％、歯科二・七％、調剤薬局一・九％としたが、同時に薬価基準で八・一％の引下げを図ったため、差引きで実質医療費改定率は二・五％に過ぎなかった。

その一方今回の改定では、高齢化社会の急速な進行に伴い医療体制の再編成が急務であることから、要介護のお年寄りのための「在宅総合診療料」「訪問診察料」の新設、訪問看護報酬の引上げ、看護料の平均二〇％引上げなど見るべき改革も多い。

しかし日本は経済大国といわれながらも医療費の総額は先進国中十四位に抑えられ、今回の改定でも看護料や在宅診療の財源として外来診察料が大幅に引き下げられている。

また一九八〇年を一〇〇として比較すると一九九〇年には人件費は一三六・五、消費者物価一二二・四であるにもかかわらず、診療報酬は一〇三・一と非常に低い伸びに抑えられているため、看護料が増えても外来収入の減少分に填補され看護婦等の給与・待遇改善に必ずしも直結しない可能性もあるなど問題点も多い。

一方で政府は経済審議会の答申「生活大国五か年計画－地球社会との共存をめざして」を、去る六月三十日、閣議決定した。そこでは効率優先の企業中心社会から生活者・消費者の視点を重視する社会への転換を目指し、時短・住宅・下水道普及等とともに老人福祉の充実を挙げている。その精神を踏まえれば医療の中核である病院の施設・人員の水準を向上させる方向での医療費の改定こそが急務であり、そのための財源の確保が必要である。

右の趣旨により、以下、医療費改定につき質問する。

一　今回の診療報酬実質改定幅が二・五％にとどめられたのはどういう根拠によるものか。

二　消費税の税収分を用いて今後の大幅な診療報酬引上げの財源とすべきと考えるがどうか。

三　現在、国立の看護婦養成施設は一八五（平成三年四月現在）と全体の一二％に過ぎず、国立大学の病院では附属看護学校がなく民間養成の看護婦で賄っている所もあるが、その改善を含め今後の看護婦養成のため、国立施設の大幅増設か民間・自治体立施設への補助を行うべきと考えるがどうか。

また、老人病院に加え一般病院でも看護婦について医療法基準を満たしていない施設を認めるに至ったが、これはむしろ医療の質の低下を招くもので、本来十分な看護婦供給体制を整備するという医療政策に反するように思われるがどうか。

四　今回の改定で病院・診療所間の外来診察料の差が大きくなったが、これでは病院への患者集中を招きかねず、それに対応するため国・公立病院を原則紹介外来制にするような方針をとるべきではないか。

五　今回の改定で慢性疾患指導料及び外来医学管理料を廃止した根拠は何か。

六　新規に設けられた特定疾患療養指導料の対象疾患はどういう基準で選んだのか、また旧慢性疾患でアトピー性皮膚炎など六十一疾病はなぜ特定疾患の対象外とされたのか、その選択基準の説明を求める。

七　特定疾患療養指導料が初診時及びその後一ケ月間算定されないのはなぜか。

八　今回の改定で課せられた薬剤使用制限について、薬理学の進歩した今日、十種類の薬を必要とする患者は珍しくなく、むしろ治療の必要上、右制限は撤廃若しくは短期間投与薬剤について使用制限から除外する規制緩和が必要と考えるがどうか。

九　診療所相互のみならず病院相互、病院対診療所等すべての医療機関相互の患者紹介・検査依頼につき情報提供料を認めれば、医療機関相互の有機的組織化が促進されると考えるがどうか。

十　今回の改定は診療所の機能を外来へ絞る方向で行われたため有床診療所の持つ入院機能についての配慮が欠けているように思われる。むしろ、大病院への入院患者集中を避け、入院・外来・在宅と一貫して患者を診る有床診療所のシステムを良質な医療の提供者として再評価の上、診療報酬上病院に近い扱いをすべきと考えるがどうか。

十一　基準に沿った寝具・栄養士による給食などを提供している有床診療所につき、基準寝具料・基準給食加算を認めることはできないか。

右質問する。

一について

平成四年四月の診療報酬改定においては、物価及び賃金の動向、医業経営の実態、看護問題等医療を取り巻く諸状況の動向を総合的に勘案するとともに、中央社会保険医療協議会の審議を踏まえ、その引上げ率を五・〇パーセントとして設定したものである。なお、薬価基準等の引下げ率が実勢価格を反映して二・五パーセントとなったことから、両者を合算した引上げ率は、二・五パーセントとなったものである。

二について

国民生活に密接に関連する社会保障については、給付と負担の適正化、公平化等を図ることにより、来るべき高齢社会においても、長期的に安定的かつ有効に機能するよう制度を構築し、運営していく必要がある。

このような観点から、社会保障の各分野のうち、医療保障については、受益と負担の対応関係が明確な社会保険システムを今後とも重視しつつ、診療報酬を含め、種々の制度改正に取り組んでいく必要があると考えている。また、保健福祉施策については、消費税導入の趣旨をも踏まえ、すべての国民が安心して老後を送ることができるようきめ細かな配慮を行っていく必要があると考えており、政府としては、平成元年十二月に「高齢者保健福祉推進十か年戦略」を策定するとともに、各年度の予算編成において、その着実な推進を図ることを始めとして、高齢化に対応した公共保健福祉サービスの充実に努めてきているところである。

なお、先般の税制改革は、従来の税制が持っていた様々なゆがみを是正するとともに、高齢化の進展を踏まえ、安定的な税体系を確立することを目的としたものであり、消費税はその一環として導入されたものである。

三について

看護婦等の養成については、看護婦等養成所に対する補助等各般の施策を講じてきたところであり、平成四年度においても、看護婦等養成所運営費等の大幅な増額を図ったところである。更に今後とも着実に看護婦等の養成に努めてまいりたい。

また、今回の診療報酬改定においては、良質な看護サービスの安定的で効率的な供給を確保するという観点から、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第十九条で定める看護婦及び准看護婦の員数の標準を満たしていない一般病棟について、基準看護の対象から除外するなど、適切な看護水準の確保を図ることとしたものである。

四について

今回の診療報酬改定においては、初診料等について、病院と診療所との間で差が生じたところであるが、これは、医療施設の機能に応じた評価を行うという観点から、病院については入院機能を、診療所については外来機能を重点的に評価したことによるものである。

また、診療報酬においては、地域における医療供給体制のシステム化を促進するという観点から、原則として紹介患者のみを診療する病院を対象として、紹介外来型病院を指定しているところであるが、国立病院等におけるこうした紹介外来制の導入に当たっては、都道府県の医療計画及び国立病院・療養所の再編成計画における位置付け等を勘案し、個別に検討していくべきものと考えている。

五について

従来設けられていた慢性疾患指導料及び慢性疾患外来医学管理料は、慢性疾患患者に対する栄養、運動等の療養上必要な指導及び計画的な医学管理を評価するものであったが、この趣旨に合わない疾患が含まれていたことから、その在り方について見直しを行った結果、慢性疾患指導料及び慢性疾患外来医学管理料を廃止し、地域のかかりつけ医師のプライマリ・ケア機能の評価を加味した特定疾患療養指導料を新設することとしたものである。

六について

特定疾患療養指導料は、成人病等の疾患についてプライマリ・ケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の指導を行うことができるよう設定したものである。このため、その対象疾患としては、慢性疾患のうち、その療養上、栄養、運動等に係る継続的な日常生活上の指導が特に重要な意義を有する疾患であって、かつ、今後ますます患者の増加が予想され、疾病対策上適切な対応が求められるものを選定したものである。

七について

初診の日に行った療養上の指導又は当該初診の日から一月以内に行った療養上の指導の費用は、初診時基本診療料及び初診料に含まれていることから、特定疾患療養指導料は、初診の日から起算して一月を経過した日以降に算定することとしたものである。

八について

多剤投与の場合の薬剤料の算定については、外来患者に対する薬剤投与の適正化を図るため、医学的検討を踏まえ、一処方につき十種類以上の内服薬の投薬を行った場合には、所定点数の百分の九十に相当する点数により算定することとしたものであり、御指摘のような措置を採ることは考えていない。

九について

紹介外来型病院、紹介外来型病院以外の病院及び診療所の間の患者の紹介については、従来から診療情報提供料を設定しているところであるが、今回の診療報酬改定においては、医療機関相互の有機的連携の強化を図るため、この診療情報提供料の引上げ及びその要件の緩和を行うとともに、診療所間の患者の紹介についても算定を行うこととしたものである。

十について

今回の診療報酬改定においては、医療施設の機能分化を通じて、医療供給体制のシステム化を図っていくという観点から、診療所については、外来機能を重点的に評価し、初診料、再診料等を病院よりも高く設定したものである。なお、有床診療所の看護料及び入院時医学管理料についても所要の引上げを行ったところである。

十一について

診療所については、医療法（昭和二十三年法律第二百五号）第十三条において、診療上やむを得ない事情がある場合を除いては、同一の患者を四十八時間を超えて収容しないように努めなければならないこととされていることから、恒常的に一定程度以上の期間同一の患者を入院させることを想定している基準給食及び基準寝具設備を承認することは適当でないと考えている。