平成四年四月の診療報酬改定に関する再質問

平成四年四月の診療報酬改定に関する再質問主意書

国民皆保険制度の下にある我が国において、社会保険診療報酬は医療サービスの対価であると共に医療従事者の生活に直結、また国民の医療を受ける権利の内容を規定している。国民医療費が初めて二〇兆円を突破（平成二年度）したといわれるがＯＥＣＤ諸国の医療費のＧＤＰ比の比較ではまだ一八番目、世界第一位の黒字経済大国にふさわしい医療費とはいえない。

一般診療医療費で四〇％を六五歳以上の層が占めるなど高齢化社会が急速に進行する今、国民の側に立った安心かつ安価な医療の供給を保障するため、なかんずくプライマリーケアから一部の高次医療まで幅広く国民医療のニーズにこたえる第一線の私的医療機関が十分に機能できる診療報酬体系の改善が急務と考えられる。

右認識に立ち、私は、二回にわたり診療報酬改定に関する質問主意書を提出してきたが、いまだ政府の答弁書に不明の点があり、以下再質問を行うものである。

一　平成四年四月の診療報酬改定に当たっては、医業費用や医業収入を総合的に勘案して、五・〇％にしたとのことであるが、五・〇％という数字を出した根拠を医業費用の動向、医業収入の動向等を含め具体的なデータを数字を挙げて示してもらいたい。

二　我が国で提供されている医療サービスは、国民の平均寿命が世界最高水準に達していることなどにみられるように極めて優秀である。これが先進諸外国に比較して非常に低い医療費でなされてきたことは、医療担当者の努力と犠牲の結果にほかならない。

しかしながら現状をみると、看護婦の離職率も高くなり、開業医の平均年齢も高齢化し、かつ後継者難に悩み、多くの病院が閉鎖のやむなきに至っている。このままではこれまでの高水準医療を保てないと思われるが、この医療危機をいかにして脱するつもりか。

三　平成四年度の厚生省の看護婦等確保対策費のうち、看護婦等養成所運営費にかかわる予算以外はどのように使われたのか。項目と金額を示してもらいたい。

四　前回質問した項目八の政府答弁書における「腎疾患の専門医」「アレルギー疾患の専門医」「循環器病の専門医」「耳鼻科医」「皮膚科医」「整形外科医」「地域のかかりつけ医師」とは法的にどのような医師を指すのか。

五　「地域のかかりつけ医師」と専門医の医療上の連携と診療報酬上の評価について、例えば慢性腎炎の患者が、症状増悪期に「地域のかかりつけ医師」から「腎疾患の専門医」に紹介され、症状が安定してから地域に戻り、「地域のかかりつけ医師」が「腎疾患の専門医」と連絡をとりながら計画的に療養上の指導を行うことは望ましくないのか。

また、この場合の療養上の指導は評価されないのか。

六　特定疾患療養指導料の診療報酬上の評価について、初診の日及び初診の日から一月以内に行った特定疾患療養指導料は、初診時基本診療料に含まれるということであるが、特定疾患療養指導料の対象疾患に対する療養上の指導は、月二回で三四〇点の評価を受けており、簡単な診療行為とはいえない。特に初診時の療養指導は時間をかけて行われるものであり、初診時基本診療料のほかに特定疾患療養指導料を評価すべきではないか。

七　今回の改定で課せられた薬剤使用制限について、医療機関においては、例えば「かぜ」の場合でも一カプセルにいろいろな薬を詰め込んだ総合感冒薬より、患者に合わせて単味の成分の薬を組み合わせるから、カプセルや錠剤の種類が増えてくる。

その結果、前回の答弁書で想定できないとされた多剤投与を受けている外来患者に一〇種類以上の投薬がなされることは珍しくない。薬剤の使用を制限すれば、患者の病状に悪影響が及ぶことも考えられる。一〇種類以上の薬剤投与になった場合、その理由を説明することを条件に規制緩和を認めることはできないか。

八（１）　有床診療所における平成二年九月の調査では、患者の平均在院日数は二八・二日とのことである。これを知りながら当局はなぜ四八時間を超えて入院させていた有床診療所の調査監督をしなかったのか。

これは、その地域においては、有床診療所でも、恒常的に一定程度以上の期間同一の患者を入院させることが必要なことを認めていたのではないか。

（２）　平成二年の医療施設静態調査では、有床診療所の看護婦等有資格の看護者は患者一人につき〇・三人で、看護の基準は病院に比較しても引けを取らないことが判明している。以上の事実から、有床診療所でも病院と同等の看護体制が組まれているところでは、その看護を病院と同様に評価してよいのではないか。

そのような有床診療所では、栄養士の管理の下に給食を提供した場合は基準給食を、基準を満たした寝具を提供した場合には基準寝具設備をそれぞれ承認してよいのではないか。

右質問する。

一について

平成三年六月に実施された中央社会保険医療協議会の医療経済実態調査では、前回調査（平成元年六月）と比べ、一般病院の約四割の開設者である医療法人を見た場合、病床百床当たり、医業収入が六千百二十八万五千円から六千三百五十三万九千円に、医業費用が五千六百七十六万三千円から六千百四十一万七千円となり、医業収支差額は四百五十二万二千円から二百十二万三千円に、医業収支差額の医業収入に占める割合は七・四パーセントから三・三パーセントに減少している。

平成四年四月の診療報酬改定に当たっては、こうした調査結果等に示された医業費用や医業収入の動向のほか、看護問題等医療を取り巻く諸状況を総合的に勘案して、その引上げ率を五・〇パーセントとして設定したものである。

二について

従来から、国民に良質な医療を安定的に提供するための施策を推進してきたところであるが、近年、看護職員の確保等が重要な課題となっているため、平成四年十一月施行された看護婦等の人材確保の促進に関する法律（平成四年法律第八十六号）を基盤としつつ看護職員の離職防止を図る等施策の充実・強化に努めているところであり、今後とも適切に対処してまいりたい。

三について

平成四年度の厚生省の看護婦等確保対策費約八百四十六億八千二百万円（補正予算計上分を含む。）のうち、看護婦等養成所運営費以外の予算としては、養成力の拡充強化に係るものとして約五十九億四千三百万円、就業の促進に係るものとして約五億八千七百万円、資質の向上に係るものとして約二億三千百万円、離職の防止や処遇の改善に係るものとして約六百二十八億四千六百万円、及びその他看護業務の見直しに係る経費等として約三千七百万円が計上されている。

四について

それぞれ法的な根拠はないが、「腎疾患の専門医」、「アレルギー疾患の専門医」、「循環器病の専門医」、「耳鼻科医」、「皮膚科医」又は「整形外科医」とは、主として当該疾患又は当該診療科に係る治療等を担当している医師のことであり、また、「地域のかかりつけ医師」とは、主として地域においてプライマリ・ケア機能を担って患者の病歴や生活背景等を踏まえた治療等を行う医師のことである。

五について

地域のかかりつけ医師が、専門医と連携して診療を行うことは想定されるが、御指摘の事例における療養上の指導の評価は、基本診療料等の中に含まれて評価されているところである。

なお、地域のかかりつけ医師と専門医との間における診療情報の提供のうち一定の要件を満たすものについては、診療情報提供料により評価されているところである。

六について

特定疾患療養指導料は、継続的な日常生活の指導を必要とする成人病等の慢性疾患について、地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の指導を行った場合に、初診の日から起算して一箇月を経過した日以降について評価することとしたものであり、初診の日に行った療養上の指導又は当該初診の日から一箇月以内に行った療養上の指導については、初診時基本診療料又は初診料として評価することとしているものである。

七について

薬剤料の算定における多剤投与に係る措置は、外来患者に対する薬剤使用の適正化を図るため、医学的検討を踏まえ採られたものであり、この措置を緩和する考えはない。

なお、複数の成分の投薬を必要とする場合であって、散剤や液剤を混合して服薬できるようにした場合は、一種類と勘定することとされており、御指摘のような事例にあっても十種類以上の投薬がなされることは通常想定されない。

八の（１）について

医療法（昭和二十三年法律第二百五号）第十三条は、診療所が患者を長期間にわたって収容し、本格的な医療を提供するための施設ではないことから置かれている規定であり、従来からその趣旨の周知徹底を図ってきたところである。

八の（２）について

診療所については、医療法第十三条において、患者を収容する場合においても、原則として四十八時間を超えて収容しないように努めなければならないこととされていることから、恒常的に一定程度以上の期間同一の患者を収容し医療を提供する病院とはその役割を異にするものである。

このように病院と役割の異なる診療所に対し、基準看護、基準給食及び基準寝具設備は適用されないものとしているところである。