平成四年四月の診療報酬改定に関する再質問

平成四年四月の診療報酬改定に関する再質問主意書

わが国は一九六一年に、国民に健康で文化的な生活を保障する憲法第二五条等の要請に基づき、国民全員が健康保険に加入する国民皆保険制度を完成、国民であれば誰でも、いつどこででも安い負担で医療を受けられるようになった。

また、わが国の医療は従来より民間主体で行われてきたが、一九六二年の医療法改正では公的医療機関の新設や病床の増設を制限して、その方針は一層明確になった。それを裏付けるように、わが国の私的医療機関は、プライマリーケアを始め一部の高次医療まで広範囲に国民医療を分担実践し、一九九一年五月診療分で外来診療件数は八二・二％、入院では六〇・三％を受け持ち、しかもその医療水準は外国の開業医と比較して高く、一九八三年以降は、平均寿命を世界一に保つなど国民医療への私的医療機関の貢献は誠に大きいものと評価することができる。

すなわち、わが国では国民医療を維持発展させる上で私的医療機関が十分に機能を発揮することが不可欠の条件といえまう。

しかしながら戦後のわが国の診療報酬は先進諸外国と比べて安く、私的医療機関の経営は時として困難を極め、一九五四年にはこれを補うため租税特別措置法の一部を改正する法律により税制を改正、診療報酬の必要経費を七二％とする「社会保険診療報酬の特例」が認められたが、これには診療報酬を引き上げるまでとの附帯決議がついていた。だが一九七九年この租税特例措置が変更されてもそれに対応する診療報酬の引上げはなく、私的医療機関を大きく圧迫するに至った。

加えて一九八〇年以降の診療報酬の顕著な抑制は看護婦不足、開業医の後継者難、医療機関の倒産廃業、老人家庭のかかりつけ医師の不在、国民皆保険の崩壊、医療内容の低下など、良質な国民医療制度に重大な影響を及ぼす結果となった。

このような時期に、政府は「経済大国から生活大国へ」移行する方針を打ち出し、それを受け生活大国五か年計画も策定されるなど時宜を得た政策ではあったが、本年四月の診療報酬改定にも当然その方針が反映され抜本的改正が施されるものと期待されたところ、結果は国民医療の改善にはほど遠かった。

そこで私は、今後の医療供給体制を危惧し、先の国会で診療報酬改定に関する質問主意書を提出したのであるが、それに対する政府の答弁書には未だ納得し難い点があり、以下再度質問を行うものである。

一　さきの答弁書で、「平成四年四月の診療報酬改定は、物価及び賃金の動向、医療経営の実態、看護問題等医療を取り巻く諸状況の動向を総合的に勘案」したということであるが、一九八〇年からの十年間で産業全般で人件費が三六・五％、消費者物価は二二・四％上がっている現実に照らして診療報酬は二・六五％しか上がっておらず、実質二・五％の引上げは過少ではないのか。

二　ここで平成三年六月の中央社会保険医療協議会による医療経済実態調査では、平成元年の調査と比較してほとんどの医療機関で経営の悪化がみられた。厚生省においては医療機関の医業費用の増加分から収入増加分を差し引いた部分を診療報酬の引上げによりカバーしていくのが基本方針であるという理解が一般的であるが、それに従えば四月改定で一〇％程度の引上げをすべきではなかったか。

三　さらに今回四月改定で老人保健施設療養費は定額であることを配慮の上で人件費、物件費の動向、週休二日制への移行を手当てした上で薬価引下げ分を差し引いて一一・二％引き上げられているが、この数値は右施設のみならずいわゆる出来高払いの一般医療機関にも妥当する数字ではないか、また厚生省は出来高払いの医療機関は低い引上げ率の下どのような対応を経営上なすべきと考えているのか。

四　加えて日本の医療費を先進諸外国と比較したとき、例えばＯＥＣＤ諸国の医療費のＧＤＰ比の比較では日本は一八番目（「Statistical Abstract of the Uniticd States」一九九〇年版）であり、虫垂炎の手術料は先進国の五分の一ないし十分の一（ＡＩＵ発行「世界の医療事情」一九九一年版による）であるが、こうした諸外国との比較の上からも医療費を引き上げるべきではないか。

五　また、先の答弁書中看護婦等の養成にかかる部分について、平成四年度の厚生省の看護婦等確保対策費は一一％増の八二一億円となっているがその大部分が国立の病院・療養所へ回され民間への補助は少ないといわれる。ここで政府は民間・公立・国立の看護婦等養成所に対してそれぞれ年間予算の何％程度を補助しているのか、また新設大学病院での養成機関の増設、あるいはそれ以外の新規の養成機関の設立を今後早急に行う計画はあるか。

六　特定疾患療養指導料に関して、前回答弁書で「地域のかかりつけ医師のプライマリーケア機能の評価を加味」する旨の表現があったが、これはいかなることを意味するか、詳しい説明を求める。

七　また特定疾患療養指導は、成人病に限らずまた疾患の今後の増減に関係なく、疾病の療養上、運動・栄養等に関する継続的な日常生活上の指導が必要な疾患に対しすべて行われるべきであり、また指導に対する適切な評価が図られるべきと考えるが、どうか。

八　以下の疾患に継続的な療養指導が特に必要でないとされた理由についてそれぞれ説明を求める。

（１）　慢性腎炎

（２）　アレルギー性鼻炎

（３）　アトピー性皮膚炎

（４）　心筋梗塞

（５）　慢性関節リウマチ

九　診療所の場合、初診時基本診療料は二〇八点であり、一方、特定疾患療養指導料は初診の日及びその後一か月以内に行った場合三四〇点となるはずだが現行制度では初診時基本診療料以外は加算されない。初診日から一か月以内に二回目の特定疾患療養指導を行った場合も一七〇点が加算されないということは妥当ではないのではないか、また両者の関係はどういうことか、説明を求める。

十　さきの答弁書で、十種類以上の薬剤を投与されている患者は珍しくないが、今の時点では薬剤使用制限の撤廃等規制緩和は考えておられないとのことである。では、外来患者に対する多剤投与の場合の適正な薬剤投与とはどのようなことをいうのか、また「医学的検討を踏まえ」とはどのような検討を行ったのか、それぞれ具体的な説明を求める。

十一　また、さきの答弁書では、有床診療所の入院機能に対する評価が医療の実態より低いように感じられる内容の答弁であった。そこで、まず有床診療所の看護要員に関して、病院では今回の診療報酬改定で「その他三種看護」は患者五名につき看護要員一人未満であるところ、国の調査では現在有床診療所は平均どれだけの看護要員を抱えているか。

十二　有床診療所が、病院の「その他三種看護」の基準以上の看護要員を抱えている場合、少なくとも病院の「その他三種」並の看護料は認めてよいのではないか。

十三　現在有床診療所は、法的に「診療上やむを得ない事情がある場合」に限って四八時間を超えて患者を収容することが認められているところであるが、全国の有床診療所では病床規模別の平均在院日数ほどのくらいか。またそのうち医療法第一三条の期限を超えて入院させていた診療所は最近の例で一年間にどのくらいあったのか。

十四　前述したように、現在有床診療所は、診療上の必要から恒常的に一定程度以上の期間同一の患者を入院させているのが実情である。その実情を踏まえるならば、有床診療所に対する基準給食及び基準寝具設備を認めるべきではないか。

右質問する。

一について

平成四年四月の診療報酬改定に当たっては、物価及び賃金の動向等医業費用の動向のほか、医業収入の動向も踏まえる等医療を取り巻く諸状況を総合的に勘案して、その引上げ率を五・〇パーセントとして設定したところであり、当該引上げ率の設定は、適切なものと考えている。

二について

平成三年六月に実施された中央社会保険医療協議会の医療経済実態調査は、前回調査時（平成元年六月）と比べて、医業収入から医業費用を差し引いた医業収支差額が減少する等医業経営をめぐる状況が厳しくなったことを示すものであった。こうした実態等を踏まえ、今回の診療報酬改定においては、五・〇パーセントという近年にない大幅な診療報酬の引上げが行われたものであり、健全な医業経営を確保する上でも適切な措置が講じられたものと考えている。

三について

今回の診療報酬改定においては、全体として健全な医業経営が確保されるよう引上げ率を設定するとともに、良質な医療の効率的な供給を確保するという観点から、提供される医療サービスの質に応じたきめ細かな評価が行われているところである。したがって、適切な医療サービスを提供している医療機関については、適切な医業収入の確保が図られているものと考えている。

なお、診療行為に応じて診療報酬が支払われるいわゆる出来高払方式と診療報酬が一人当たり一定の額として支払われるいわゆる定額払方式を単純に比較することは妥当ではないことから、老人保健施設療養費の引上げ率と一般の医療機関の診療報酬の引上げ率を単純に比較することは適当ではないと考えている。

四について

診療報酬は、適切な水準の医療サービスを安定的に供給できるよう設定されているところであり、我が国における国民の平均寿命が世界最高水準に達していることなどに見られるように、現在の国民医療費の下で提供されている医療サービスの水準がＯＥＣＤ諸国と比べて低いものであるとは考えていない。

なお、急速に進展する高齢化の中で、活力ある長寿・福祉社会を実現していくためには、今後とも、良質な医療を効率的かつ安定的に供給していくことが重要であると考えており、診療報酬については、医業経営の安定の確保に十分配慮するとともに、あわせて、医療サービスの適正な評価等に努めてまいりたい。

五について

平成四年度の厚生省の看護婦等確保対策費（約八百二十一億円）のうち、看護婦等養成所運営費に係る予算として、民間の養成所に対して六・九パーセント、公立の養成所に対して二・一パーセント、国立の養成所に対して九・四パーセントが配分されている。

なお、いわゆる新設国立医科大学における看護婦等養成機関の設置の問題については、地域の看護婦等需給状況、当該大学における準備状況及び国の行財政事情を踏まえつつ対処してまいりたい。また、その他新規に設置される養成機関についても、適切に対処してまいりたい。

六について

「地域のかかりつけ医師のプライマリ・ケア機能の評価を加味」したとは、患者の病歴や生活背景等を熟知した地域のかかりつけ医師が継続的に療養上の指導を行うことが、成人病等の疾患の治療の上で、効果的であると考えられることから、今回の診療報酬改定において、こうした機能を評価したことを意味するものである。

七について

療養上の指導が行われた場合、当該指導の費用は、基本診療料等の中に含まれており、適切に評価されているところであるが、さらに、良質な医療の効率的な供給という観点から、今後ますます患者の増加が予想され、疾病対策上特に適切な対応が求められる成人病等の疾患に係る計画的な療養上の指導について、特定疾患療養指導料として評価することとしたものである。

八について

慢性腎炎については主として腎疾患の専門医、アレルギー性鼻炎については主として耳鼻科医又はアレルギー性疾患の専門医、アトピー性皮膚炎については主として皮膚科医又はアレルギー性疾患の専門医、心筋梗塞については主として循環器病の専門医、慢性関節リウマチについては主として整形外科医又はアレルギー性疾患の専門医による診療が必要である場合が多いと考えられることから、地域のかかりつけ医師のプライマリ・ケア機能を評価した特定疾患療養指導料の対象疾患になじまないと判断したため、今回、特定疾患療養指導料の算定対象としなかったものである。

九について

特定疾患療養指導料は、初診の日から起算して一月を経過した日以降に、地域のかかりつけ医師が計画的な療養上の指導を行った場合に、これを評価するものである。一方、初診時基本診療料は、初診の際に行われる診察行為のほかに、簡単な診療行為の費用を一括して評価するというものであり、当該初診の日から一月以内に行った療養上の指導の費用についても、当該初診時基本診療料に含まれているところである。

十について

外来患者に対する適正な薬剤投与とは、同種の効能又は効果を有する薬剤を重複して投与したり、同一薬剤を長期にわたり漫然と投与するのではなく、患者の特性に応じ、投薬の有効性や効率性等を総合的に勘案した上で、薬剤の投与を行うことである。

また、「医学的検討を踏まえ」とは、医学的に見て、薬剤の副作用や相互作用等の面から薬剤の多剤投与は望ましくないものと考えられること、一処方につき十種類以上の内服薬の投与を必要とする外来患者は通常想定できないこと等を考慮してという趣旨である。

十一について

平成二年の医療施設静態調査によれば、平成二年十月一日現在の有床の一般診療所における看護婦、看護士、准看護婦及び准看護士の数は合計で八万七千八百九十一人、看護業務補助者の数は二万八千八百四十五人であり、一施設当たりの平均数は、合計約四・九人となっている。

十二について

一般に、有床診療所においては、看護要員は外来患者に対する対応を主たる業務としており、入院患者に対する看護体制が組まれている病院とは提供される看護サービスの質が異なっている。したがって、有床診療所における入院患者に対する看護を病院と同様に評価することは適切ではないと考えている。

十三について

平成二年の患者調査によれば、平成二年九月一日から同月三十日までの間に一般診療所を退院した患者の平均在院日数は二十八・二日となっている。一般診療所を退院した患者の平均在院日数については、病床規模別の集計は行っていない。また、四十八時間を超えて患者を入院させていた診療所の数については、調査を行っていない。

十四について

有床診療所は、恒常的に一定程度以上の期間同一の患者を入院させることを想定しておらず、基準給食及び基準寝具設備を承認することは適当ではないと考えている。