鍼・灸・マッサージ・柔道整復施術と同療養費に関する質問主意書

一

�@　全国の保険医療機関における鍼治療の導入状況、実態をお示し願いたい。

�A　内科・外科・整形外科を掲げる保険医療機関において、鍼免許有資格者を雇用している実数を都道府県別にお示し願いたい。

�B　その上で、鍼師を雇用し施術を実施している医療機関が、施術料金を徴収しているかどうかをお示し願いたい。

�C　健康保険法上、無料での鍼施術を提供せざるを得ない場合、療養の給付の範疇に無い鍼施術を、保険医療機関内で行うことの是非をどう考えられるかお示し願いたい。

�D　また無料で鍼施術を施す事が、保険医療機関ではない鍼灸治療院に大きな影響を及ぼしている。つまり同一内容の治療行為であるにもかかわらず、無料のものと料金徴収するものとが存在し、料金徴収せざるを得ない施術業者にとっては著しく公平性を欠く競争となり、死活問題とも考えられる状況であるが、この点についてのご見解をお示し願いたい。

二

�@　療養費は償還払いとなっているにもかかわらず、保険者が施術者を民法上の委任行為における「受け取り代理人」として認め、施術者側に療養費を支払っているケースが大半であるという実態を、承知されているかどうかお示し願いたい。

�A　施術者側に支払っている保険者の実態について、都道府県別に、更に、各保険者別（政府管掌健康保険、組合管掌健康保険、国民健康保険、老人保健、共済組合）にお示し願いたい。

�B　柔道整復師の行う療養費取扱では「あたかも現物給付」とよばれる償還払い方式によらない支払方法が通例であるが、療養費支給申請にあたって領収書の添付等が省略される場合、正に現物給付以外の何者でもない支払方法になると思われるがこの取扱方法が療養費の支払方法として成立している法的根拠をお示し願いたい。

�C　�Bでお尋ねした柔道整復師の取り扱う療養費の支払金額の総額実績を都道府県別に過去三年間分ご呈示頂きたい。

�D　昭和二十五年保発四号において、療術師の団体と協定を結んだ後にあたかも現物給付の如き取扱を禁止する趣旨の通知が出されておりますが、当時の「療術師」とは法的な位置付けとしてどのように整理されていたのか、又、鍼師・灸師・あん摩師との法的位置付けの相違点とを具体的にお示し願いたい。

�E　鍼・灸師の取り扱う療養費の支給原則として療養の給付との併給を禁じられているがこの事に関しての法的根拠をお示し下さい。また、柔道整復師の取り扱う療養費が療養の給付との併給が認められている法的根拠をご呈示下さい。

三

�@　鍼師、灸師、あん摩・マッサージ・指圧師の施術に関し、その療養費支給申請書が提出された際、管轄の保険者がその申請書を受付してから、実際に指定された支払機関の口座等に支払が完了するまでどのくらいの時間を要しているか、お示し願いたい。ちなみに平成六年には通知、保険発百二十六号・企画発七十三号・庁保険発二十九号においてその目標数値として「八日程度」と示されているが、その目標に対し、現状どうなのか、都道府県別に、更に各保険者別（政府管掌健康保険、組合管掌健康保険、国民健康保険、老人保健、共済組合）にお示し願いたい。

四

�@　変形性膝関節症について。この疾患は、これまでにも「鍼・灸施術の治療効果が認められる」という臨床上の結果や論文が数多く報告されている慢性的疼痛を主症状とする疾患である。それにもかかわらず、未だに療養費の支給対象として認められていない。変形性膝関節症が療養費の支給対象に認められていない理由をお示し願いたい。

�A　また、今後、変形性膝関節症を類症疾患として認め、七番目の療養費支給対象疾患とする予定があるかどうかについても併せてお示し願いたい。

五

�@　マッサージ施術に係る療養費の支給にあたり、マッサージに温罨法を併施した場合は、一回につき八十円が加算される。同じく柔道整復術に係る療養費において、後療で温罨法を併施した場合、これも一回につき八十円が加算される。しかし、マッサージの温罨法は一回の施術において複数の局所に温罨法を併施しても八十円であるが、柔道整復の温罨法は一回の施術において複数の部位に温罨法を併施すると、部位ごとにそれぞれ八十円が加算されることになっている。この取扱いの相違はなぜ起こるのか。医学的な効用効果が相違するのか、又は、双方の温罨法の術式が相違するものなのか、その相違の根拠をお示し願いたい。

�A　仮に、それぞれの温罨法に大差がないのであれば、マッサージ施術に係る温罨法加算についても、柔道整復と同様、局所ごとの加算を認めるべきであると考えるが、この点についての見解をお示し願いたい。

六

�@　療養費の支給決定に関する権限は保険者が有していると理解しているが、柔道整復術に係る療養費の取扱いに比べ、鍼・灸・マッサージ施術に関わる療養費の支給基準が明確でないように思われ、現状、保険者の療養費取扱い基準の考え方に大きな格差が生じているのではないかと思われるが、この点についてどのような認識をもっておられるかお示し願いたい。

�A　また、療養費の適正な支給決定に資するよう、保険者が支給決定する上で指針となるような、療養費支給基準の実施上の留意事項を規定する必要性があると考えるが見解をお示し願いたい。

右質問する。

一の�@から�Bまでについて

保険医療機関におけるはり施術の実施状況、はり師の雇用の状況及びはり施術に係る料金の徴収の状況については、把握していない。

一の�C及び�Dについて

健康保険法（大正十一年法律第七十号）においては、保険医療機関がはり施術を実施すること自体は禁止されていない。

しかしながら、このような場合に、保険医療機関は、保険者からはり施術に着目した費用の支払を受けることはできず、また、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和三十二年厚生省令第十五号）により、被保険者から保険診療に係る一部負担金等の外に費用の支払を受けることもできないことから、保険医療機関ではないはり施術所がはり施術を実施する場合と比較して著しく公平性を欠くとの御指摘は当たらないものと考える。

二の�@及び�Aについて

保険者が被保険者から委任を受けた施術者に直接療養費の支払を行う事例があることは承知しているが、療養費の支給制度の趣旨から見て、望ましいものではないと考えている。なお、その実態については、把握していない。

二の�Bについて

健康保険法においては、保険医療機関が被保険者に対して療養の給付を行うことが原則とされる一方、第八十七条第一項により、保険者は、療養の給付を行うことが困難であると認めるとき又は保険医療機関以外の者から診療、手当等を受けたことがやむを得ないと認めるときは、その費用の一部を療養費として支給できることとされている。柔道整復に係る療養費については、かつて整形外科を担う医師が少なかったこと、柔道整復師は脱臼又は骨折に対する応急手当をすることがあり、その場合には柔道整復師法（昭和四十五年法律第十九号）第十七条により医師の同意を要しないこととされていること等を踏まえ、被保険者がその傷病に対する手当等を迅速に利用することを可能とする観点から、例外的に、受領委任払い（保険者と柔道整復師により構成される団体又は柔道整復師との間で契約を締結するとともに、被保険者が療養費の受領を当該契約に係る柔道整復師に委任することにより、保険者が療養費を被保険者ではなく柔道整復師に支払うことをいう。）の実施が認められているところである。

二の�Cについて

総務省、財務省、文部科学省及び厚生労働省が実施した柔道整復に係る療養費の調査によれば、平成十二年度から平成十四年度までの間の各年度における柔道整復に係る療養費の支給額は、別表第一から別表第三までのとおりである。

二の�Dについて

「按摩、鍼灸術にかかる健康保険の療養費について」（昭和二十五年一月十九日付け保発第四号厚生省保険局長通知）においては、「療術師」ではなく「療術業者」という文言が使用されているところ、この「療術業者」とは、当該通知の発出当時のあん摩、はり、きゆう、柔道整復等営業法（昭和二十二年法律第二百十七号）第一条の規定によるあん摩師免許、はり師免許又はきゅう師免許を受けた者等を指している。

二の�Eについて

健康保険法においては、保険医療機関が被保険者に対して療養の給付を行うことが原則とされる一方、第八十七条第一項により、保険者は、療養の給付を行うことが困難であると認めるとき等は、その費用の一部を療養費として支給できることとされているが、現に医師が治療を継続している疾患に対してはり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師が施術を行ったとしても、療養費を支給することは認められていない。

三について

現時点において把握している療養費の支給申請から支払までに要する平均期間は、はり及びきゅうについては別表第四のとおりであり、あん摩マッサージ指圧については別表第五のとおりである。

なお、保険者によっては、療養費支給申請書と診療報酬明細書とを対照して審査し、あるいは被保険者ごとに一箇月分をまとめて支払う等の理由により、支払までの期間が長くなることがある。

四について

変形性膝関節症に対するはり又はきゅうの効果については、学術的にも様々な見解があることから、現在のところ、当該疾患に対するはり又はきゅうについて療養費の支給に関する基準を示すことは考えていない。

五について

柔道整復師の施術とあん摩マッサージ指圧師の施術とを比較した場合、療養費の対象となる疾患や施術の体系が異なり、温罨法を併用した場合の効果にもおのずと違いがあることから、「柔道整復師の施術に係る療養費の算定について」（昭和三十三年九月三十日付け保発第六十四号厚生省保険局長通知）及び「はり・きゅう及びあんま・マッサージに係る療養費の支給について」（昭和四十七年二月二十八日付け保険発第二十二号厚生省保険局医療課長通知。以下「医療課長通知」という。）における温罨法の加算方法にも違いがあるところであり、このような取扱いを見直すことは考えていない。

六について

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の支給に関する基準を明確にすることは重要であると考えており、従来から、「はり、きゆう及びマツサージの施術にかかる療養費の取扱いについて」（昭和四十二年九月十八日付け保発第三十二号厚生省保険局長通知）、医療課長通知等を通じて、対象疾患、算定方法等に関する基準を示しているところである。